LA CHIRURGIE

VALVULAIRE

La chirurgie valvulaire concerne essentiellement les valves aortique et mitrale. L’insuffisance aortique chez le sujet âgé, l’insuffisance aortique, infectieuse ou dégénérative et l’insuffisance mitrale justifie une chirurgie lorsque les critères cliniques, échographiques et hémodynamiques ne sont plus dans les normes. Lorsqu’une valve cardiaque ne fonctionne pas normalement, en fonction de la pathologie, cette dernière peut être réparée ou remplacée.
Avant l’intervention, les patients sont à̀ bout de souffle, le cœur s’épuise à compenser le rétrécissement de la valve, ou son insuffisance.
L’échographie cardiaque permet d’évaluer les atteintes des valves et de fixer une chirurgie nécessaire à plus au moins long terme. Les valvulopathies nécessitent une intervention à « cœur ouvert », rendue plus facile grâce à la CEC.
La chirurgie valvulaire a connu ces deux dernières décennies des progrès remarquables.
Ainsi, la valvulopathie peut être traitée soit par plastie valvulaire, implantation d’un anneau redonnant la forme et fonction à la valve soit par son remplacement par une valve artificielle mécanique ou biologique.

1-PROGRÈS SUR LES PROTHÈSES.

Le remplacement d’une valve sténosée ou fuyante par une prothèse est une chirurgie courante.
Les progrès se sont opérés, non seulement sur le design et la forme des prothèses valvulaires, mais aussi sur leurs matériaux tissulaires. À ce jour, il existe deux grands types de prothèses valvulaires pour réparer la valve défectueuse : les prothèses mécaniques et les biologiques le plus souvent d’origine animale.

Les valves mécaniques :

Les valves mécaniques sont les plus anciennes. Elles ont largement fait leurs preuves quant à leur efficacité et leur tolérance.
Les valves mécaniques ont une durée de vie aussi longue que les patients, puisqu’elles ne sont changées qu’en cas de complications ce qui est un phénomène raririssime.
Leur inconvénient est qu’elles nécessitent une prescription à vie d’anticoagulant parfaitement équilibré.
Une prothèse mécanique est constituée de deux éléments :
– un anneau d’insertion métallique qui fixe la prothèse sur l’anneau mitral ou aortique.
– Un élément mobile dont les mouvements par l’effet de pression dans les cavités de part et
d’autre la prothèse permettent d’ouvrir et fermer la prothèse.
Il existe différents types de valves mécaniques : à bille, à monodisque basculant et à double disque basculant.

Valve à bille

Valve formée d’une bille logée, dans une cage métallique dont les extrémités sont ouvertes ; le but étant qu’une des extrémités puisse se fermer en fonction de la contraction du cœur qui fait monter ou descendre la bille. Ce type de valve destinée à remplacer les orifices valvulaires pathologiques (aortique et mitrale).

Starr-Edwards 1964 :La première prothèse valvulaire cardiaque.

Smeloff-cutter 1966 :Une autre variété de prothèse valvulaire dite “à bille“ 

Valve à monodisque basculant:

Type de prothèse constituée par un seul disque qui permet d’ouvrir la valve lorsqu’il bascule. Valve composée d’un disque en alliage cobalt-chrome recouvert de téflon blanc dans lequel une ailette en carbone pyrolyptique oscille entre deux crochets.

Bjork-Shiley 1975 : La première prothèse à mono disque

Medtronic-Hall 1977 :

Valve à double disques basculant ou dit double ailette:

Type de prothèse constituée par deux disques sur un axe. Leurs excellentes performances hémodynamiques et leur longévité en font des valves de référence.
Ci-dessous les différentes “double ailette”:

St. Jude Medical 1977:La première prothèse à double ailette, qui fait toujours référence.

Duromedics 1982

CarboMedics Pediatric/Small Adult 1991

Les valves biologiques ou bioprothèses:

Les bioprothèses sont la deuxième grande famille de valves.
Il en existe actuellement deux types, des bioprothèses avec armature et celles sans armature.
Le grand avantage de ces prothèses biologiques est de ne nécessiter d’aucune prescription d’anticoagulant sur le long terme. Par ailleurs, elles comportent un moindre risque de complications.
Mais en contrepartie, ce type de valves se détériorent avec le temps, obligeant certains patients à une ré- intervention. Leur dégénérescence est plus rapide chez un jeune patient, c’est la raison pour laquelle, le chirurgien décidera de les implanter plutôt sur des sujets âgés de plus de 75 ans.
Il existe deux sortes de bioprothèses : les hétérogreffes (d’origine animale) et les homogreffes (d’origine humaine). Mais dans la majorité des cas, nous utilisons des hétérogreffes.

HOMOGREFFES VALVULAIRES

Il s’agit des valves aortiques, mitrales et pulmonaires prélevées chez l’homme, donneurs vivants dont le cœur est prélevé́ lors de l’explantation avant la transplantation cardiaque ; ou de personnes dont les valves sont prélevées au décès puis traitées et stériles.
Elles ne nécessitent pas la prise d’anticoagulant, mais leur disponibilité́ n’est pas suffisante pour le nombre de patients atteints de valvulopathie.
Le remplacement de la valve aortique avec des homogreffe ne représente qu’environ 3% et dans le traitement d’endocardites aortiques aigues., d’où̀ son utilisation restreinte et essentiellement pour des jeunes patientait pour les femmes en Age de procréer.
Le gros inconvénient est une calcification importante et très fréquente.

XÉNOGREFFES VALVULAIRES

Sur un anneau synthétique de fixation en dacron sont implantées des valves d’origine animale porcine ou péricarde de veau.
Nous possédons à l’heure actuelle de trois types de prothèses avec armature métallique, avec armature souple et sans armature.
Bioprothèse avec armature :
Les bioprothèses à armature représentent près de 90% des implantations cardiaques.
Les bioprothèses porcines implantées sont des valves de 2e génération avec optimisation des procèdes de fabrication pour limiter les calcifications.

Valve aortique Carpentier-Edwards PERIMOUNT : valves cardiaques péricardiques d’origine animale avec armature.

Une des valves porcines traitée et montée sur support rigide, valve largement implantée depuis environ 20ans.
Valve xénogenique sans armature « stentless » :
Ce type de prothèse permet de gagner en taille par rapport à̀ celles avec armature et leur durée de vie est plus importante.
Elles sont développées sur deux principes, amélioration des performances hémodynamiques

Medtronic Freestyle Stentless en position aortique.

 

Valve naturelle de cochon, sans découpage, sans reconstruction mais renforcée à la base pour l’implantation.
Ces valves améliorent les performances hémodynamiques.
La durabilité́ de cette prothèse sur des sujets de 30 à 60 ans justifie son utilisation apportant aux patients, une bonne qualité́ de vie.
Valve xénogénique à armature souple:

MITROFLOW PERICARDIAL VALVE
Prothèse fabriquée du péricarde bovine et montée sur support souple

Ces bioprothèses péricardiques sont réalisées à partir de tissus péricardiques de bovin ou d’équidés ; reproduisant une valve aortique avec trois sigmoïdes montées sur une armature souple.
Valve xénogénique à armature souple:

MITROFLOW PERICARDIAL VALVE
Prothèse fabriquée du péricarde bovine et montée sur support souple

Valves aortiques percutanées et prothèses
l’Edwards Sapiens et la Corevalve.
Une nouvelle approche chirurgicale s’est développée ces dernières décennies avec la mise en place de valves aortiques en corrélation avec les techniques de cathétérismes endovasculaires.
L’entrée de ces valves dites percutanées en chirurgie apporte de nouveaux modelés de prothèses utilisant de nouveaux moyens de fixation et s’appuyant sur le principe des stents à mémoire de forme.
La valve Solo de Sorin (Solo stentless valve de Sorin, sans support)
est en général implantée sur la paroi aortique avec une seule ligne de suture.

2-PROGRÈS DANS LES TECHNIQUES CHIRURGICALES.

Des progrès importants, dans les techniques chirurgicales, ont eu lieu durant ces deux dernières décennies comme la mini thoracotomie, mais la vraie révolution provient des deux méthodes que sont le TAVI (TAVI : “Trans Arterial Valve Implantation“) et plus récemment encore le TMVI (TMVI : “ Transcatheter Mitral Valve Implantation“). Ces deux dernières opérations se font par les voies percutanées, sans anesthésie et sans aucune incision chirurgicale.
LA MINI STERNOTOMIE ET LES PROTHESES VALVULAIRES AORTIQUES “SUTURLESS “
Les bioprothèses sont la deuxième grande famille de valves.
Il en existe actuellement deux types, des bioprothèses avec armature et celles sans armature.
Le grand avantage de ces prothèses biologiques est de ne nécessiter d’aucune prescription d’anticoagulant sur le long terme. Par ailleurs, elles comportent un moindre risque de complications.
Les mini incisions : mini sternotomie ou mini thoracotomie, sont des techniques répandues pour deux raisons ; la première c’est d’être moins invasive pour des patients de plus en plus âgés, fragiles donc à̀ haut risque opératoire et la deuxième raison est la possibilité́ technique d’utiliser des prothèses “à largage rapide“ comme le TAVI (la Perceval de Sorin) .
Le remplacement chirurgical de la valve aortique et mitrale par les mini-thoracotomies améliore la vie du patient, elles permettent d’éviter la sternotomie médiane complète et de réduire le traumatisme chirurgical en diminuant la taille de l’incision, et faciliter les suites opératoires. L’association de la mini stérnotomie et les prothèses valvulaires sutures (sans suture) et à largage rapide, ont apporté́ un véritable gain du temps et une simplification de la chirurgie valvulaire aortique conventionnée à cœur ouvert. Le grand avantage de cette technique par rapport au TAVI est la possibilité́ de l’excision de la valve calcifiée, permettant ainsi un déploiement complet de la prothèse.
Le second avantage de cette technique simplifiée est de traiter dès lésions coronaires ou autres, valvulaires.
Le temps de l’implantation aortique est ainsi réduit à une vingtaine de minutes au lieu de 40-50 mn. L’association de la prothèse suturless avec les pontages à cœur battant sans CEC (Pump Off) permettent d’une façon spectaculaire de réaliser, chez les sujets âgés, 2 à3 pontages coronaires à cœur battant associé à un remplacement valvulaire aortique en, seulement, une vingtaine de minutes de CEC et clampage aortique.
Les suites opératoires sont donc moins conséquentes, en termes de douleurs, de pertes sanguines importantes et des risques de transfusions, et du coup la durée d’hospitalisation est raccourcie. La convalescence est plus rapide, le patient reprend plus rapidement ses activités. Et ne parlons pas de l’aspect esthétique !
TAVI: “TRANS ARTERIAL VALVE IMPLATATION”
Le TAVI est une technique employée dans le rétrécissement aortique.
Cette technique du 21e siècle, a été́ mise au point par des équipes françaises et diffusée dans le monde entier depuis le début des années 2000, donnant d’excellents résultats chez les patients bien sélectionnes, essentiellement des malades à haut risque pour une intervention chirurgicale, souvent des personnes âgées.
L’implantation des valves se fait essentiellement par voie fémorale percutanée. Mais elle peut être implanter par l’artère sous Clavière ou la carotide.
Les prothèses utilisées pour le TAVI les plus utilisées actuellement sont au nombre de 2 :

La valve Corvalve de Medtroni:

Bioprothèse porcine péricardique à 3 feuillets montées sur un ressort (stent) à mémoire de forme et auto- expansible. Ce stent en nitinole (nickel et titane) est comprimé à basse température juste avant l’implantation, il s’implante grâce à un maillage large en bas sur l’anneau aortique et en haut sur l’aorte ascendante.

La valve Sapiens:

Le TAVI est une technique employée dans le rétrécissement aortique.
Cette technique du 21e siècle, a été́ mise au point par des équipes françaises et diffusée dans le monde entier depuis le début des années 2000, donnant d’excellents résultats chez les patients bien sélectionnes, essentiellement des malades à haut risque pour une intervention chirurgicale, souvent des personnes âgées.
L’implantation des valves se fait essentiellement par voie fémorale percutanée. Mais elle peut être implanter par l’artère sous Clavière ou la carotide.
Les prothèses utilisées pour le TAVI les plus utilisées actuellement sont au nombre de 2 :
TMVI : “ TRANSCATHETER MITRAL VALVE IMPLANTATION“.
La chirurgie mitrale avec stérnotomie a longtemps été́ la technique employée pour les corrections ou le remplacement dans les valvulopathies mitrales.
Le TMVI, est une technique plus récente que le TAVI, et plus complexe ; ceci est dû à là l’emplacement et à l’anatomie de la valve Mitrale. Cette technique est mise en place pour des patients atteints d’insuffisance mitrale sévère inopérable
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